Siempre irás con un seguro médico contratado. Aquí están los pormenores de este.
ACCIDENTES PERSONALES
TRADICIONAL
I. Definiciones
A continuación se definen los siguientes conceptos para los efectos, alcances y limitaciones de
esta póliza.
1. Accidente
Se considera Accidente, aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita, fortuita
y violenta que produzca lesiones corporales o la muerte del Asegurado, mientras se encuentre
vigente la cobertura del seguro. No se consideran Accidentes las lesiones o muerte provocadas
intencionalmente por el Asegurado.
2. Asegurado
Cada uno de los miembros de la Colectividad Asegurada, que goza de los beneficios por los
riesgos amparados que se indican en la Carátula de la Póliza.
3. Aseguradora
THONA Seguros S.A. de C.V.
4. Beneficiario
Persona física designada en la Póliza por el Asegurado como titular de los derechos
indemnizatorios.
5. Colectividad Asegurable
Conjunto formado por todas las personas físicas que cumplen con la definición para ser
Asegurados establecida en la carátula de la póliza. Dichos requisitos deberán ser claros y de
aplicación general, sin hacer distinciones particulares
6. Contratante
Persona con la que se celebra el Contrato de Seguro que ampara a la Colectividad Asegurable y
es responsable ante la Aseguradora de pagar la prima del Seguro en su totalidad.
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7. Deducible
Para la cobertura de Reembolso de Gastos Médicos, es el porcentaje o cantidad establecida en
la carátula de la póliza, que en caso de siniestro queda a cargo del Asegurado y que se
descontará de la indemnización que corresponda. La Aseguradora no efectuará reembolsos de
gastos médicos con costo inferior al deducible.
8. Detalle de Coberturas
Relación de riesgos amparados en la que se indican los límites máximos de responsabilidad de la
Aseguradora y del Contratante y/o Asegurado.
9. Periodo de Gracia
Plazo que la Aseguradora concede al Contratante para el pago de la Prima o de sus fracciones,
en caso de que proceda el pago en parcialidades.
10. Póliza
Documento emitido por la Aseguradora en el que constan los derechos y obligaciones de las
partes.
11. Prima
Contraprestación prevista en el Contrato de Seguro a cargo del Contratante y/o Asegurados, en
caso de que los Asegurados participen en el pago de la prima, se hará constar esta circunstancia
en la póliza.
12. Siniestro
Realización de la eventualidad cubierta prevista en el Contrato que da origen al pago de una
indemnización.
13. Suma Asegurada
Límite máximo de responsabilidad de la Aseguradora respecto de cada cobertura y para cada
Asegurado, como consecuencia de un accidente cubierto que ocurra dentro del periodo de
cobertura de la póliza, de acuerdo con las condiciones contenidas en la carátula, endosos,
condiciones generales, particulares y especiales de la póliza.
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II. Cláusulas Generales
Contrato
Forman parte del contrato de seguro, las declaraciones del Contratante proporcionadas por
escrito a la Aseguradora en la solicitud de seguro, mismas que han servido de base para
clasificar los riesgos, esta póliza, el registro de Asegurados y los endosos, todos ellos
documentos que constituyen prueba del contrato de seguro celebrado entre el Contratante y la
Aseguradora.
Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaren con la oferta, el Asegurado
puede pedir la rectificación correspondiente dentro de los treinta días que sigan al día en que
reciba la póliza. Transcurrido este plazo se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza
o de sus modificaciones. Este derecho se hace extensivo al Contratante.
Temporalidad
Este contrato tiene vigencia durante el período de seguro que se indica en la carátula de esta
póliza.
Comunicaciones
La Aseguradora enviará al Contratante toda comunicación que deba efectuar en cumplimiento
de este Contrato o de la ley, al último domicilio que él mismo le hubiera dado a conocer por
escrito, con lo que bastará para que se tengan por hechos válidamente.
Cualquier comunicación que el Contratante o el Asegurado quiera hacer a la Aseguradora
relacionada con el presente Contrato, deberá efectuarla por escrito y entregarla precisamente
en el lugar señalado como domicilio de dicha Aseguradora en la Carátula de esta Póliza, o en el
que la misma le avise posteriormente por escrito.
Modificaciones
Las Condiciones Generales de la Póliza y sus Endosos, sólo pueden modificarse previo acuerdo
entre el Contratante y la Aseguradora y se hace constar mediante Endosos registrados por la
Comisión Nacional de Seguros y Fianzas.
Los agentes o cualquier otro empleado de la Aseguradora no autorizado, no tienen facultad
alguna para acordar concesiones, modificaciones, ni recibir comunicaciones a nombre de la
Aseguradora.
Moneda
Todos los pagos relativos a este contrato, sean por parte del Contratante, Asegurado o la
Aseguradora, se realizan en moneda nacional.
Primas
La prima de la póliza vence en el momento de la celebración del contrato, no obstante el
Contratante puede optar por el pago fraccionado de la prima (pago diferente al anual), las
exhibiciones deben ser por períodos de igual duración, no inferiores a un mes y vencen al inicio
de cada período pactado, aplicando para tal efecto la tasa de financiamiento por pago
fraccionado que se pacte entre las partes al momento de la celebración del Contrato y que se
dará a conocer como parte integrante del mismo y en cada renovación.
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El pago de la Prima podrá ser efectuado de acuerdo a lo siguiente:
a) Depósito o transferencia bancaria, en la cuenta que por escrito la Aseguradora le
proporcione al Contratante.
Hasta en tanto La Aseguradora no entregue el recibo de pago de las Primas, el estado de
cuenta, recibo, folio o número de confirmación de dicha transacción, en donde aparezca el pago
de las mismas, será prueba plena del pago de las Primas.
b) Pago directo, en el domicilio de La Aseguradora, contra recibo que ésta última expida.
Los efectos del Contrato cesan automáticamente 30 días después de la fecha de vencimiento de
la primera fracción de prima no pagada o de la fecha de vencimiento de los recibos
subsecuentes al primero. En caso de ocurrir algún siniestro dentro de los 30 días de gracia, la
Aseguradora deduce de la indemnización a que tenga derecho el Asegurado, la parte faltante de
la prima total anual vencida de la colectividad correspondiente a dicho periodo que no hubiere
sido pagada. Una vez transcurrido el periodo de gracia, sin que se hayan pagado las primas
correspondientes, cesan automáticamente todos los efectos del Contrato.
A cada Asegurado que no ingrese al Seguro en la fecha de aniversario del Contrato, se le cobra
la prima por devengar que corresponda a un plazo igual al tiempo por transcurrir hasta el
vencimiento del Contrato.
Cuando los Asegurados se separen de la Colectividad Asegurada, se devuelve la Prima No
Devengada previa solicitud escrita del Contratante, calculada esta prima desde la fecha de la
separación hasta el siguiente vencimiento de la prima de acuerdo con su periodicidad de pago.
Obligaciones del Contratante
El Contratante, durante la vigencia de este Contrato, tiene las siguientes obligaciones:
a. Comunicar a la Aseguradora los nuevos ingresos a la Colectividad Asegurada dentro de los
30 días naturales siguientes, remitiendo los Consentimientos respectivos que deben
contener el nombre del Asegurado, ocupación, fecha de nacimiento, Suma Asegurada o
regla para calcularla y la designación de Beneficiarios como datos mínimos de información.
b. Comunicar a la Aseguradora de las separaciones definitivas de la Colectividad Asegurada
dentro de los 30 días naturales siguientes a cada separación.
c. Dar aviso de cualquier cambio que se produzca en la situación de los Asegurados y que dé
lugar a algún cambio de las Sumas Aseguradas o alguna extraprima por ocupación. El aviso
debe hacerse en un plazo máximo de 30 días naturales después del cambio y, las
modificaciones solicitadas entran en vigor desde la fecha del cambio de condiciones.
d. Tener a disposición de la Aseguradora, los registros de cada uno de los Asegurados
amparados por esta Póliza.
Número mínimo de Asegurados en la Colectividad
La colectividad asegurable deberá estar constituida, por lo menos, del 75% de los miembros que
lo formen, siempre que ese 75 % no sea inferior a 10 personas.
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Asegurados y Movimientos
a. Registro de Asegurados. La Aseguradora formará un registro de Asegurados, el cual
deberá contar con la siguiente información:
· Nombre, edad o fecha de nacimiento y sexo, de cada uno de los Integrantes de la
Colectividad;
· Suma asegurada o regla para determinarla;
· Fecha de entrada en vigor del seguro de cada uno de los Integrantes y fecha de
terminación del mismo;
· Operación y plan de seguros de que se trate;
· Número de Certificado individual, y
· Coberturas amparadas.
A solicitud del Contratante, la Aseguradora deberá entregarle copia de este registro.
b. Reporte de Movimientos. El Contratante debe reportar por escrito los movimientos de
alta o baja de Asegurados y, aumento o disminución de coberturas, dentro de los 30 días
siguientes a la fecha en que ocurran. Los movimientos quedan inscritos en el registro de
Asegurados y la Aseguradora expide los certificados correspondientes.
c. Altas. Si el reporte es oportuno, la protección inicia desde el momento en que la persona
sea elegible para formar parte de la Colectividad Asegurada en los términos pactados y,
siempre que la persona se encuentre dentro de los límites de admisión establecidos. En caso
contrario, el inicio de la protección queda condicionado a la aceptación por parte de la
Aseguradora, conforme a las pruebas de asegurabilidad que en tal caso queda facultada
para pedir.
d. Bajas. La baja de un Asegurado es efectiva al momento en que ocurra el fallecimiento del
Asegurado o su separación de la Colectividad Asegurada. Las personas dadas de baja dejan
de disfrutar los beneficios del seguro a partir del momento en que causen baja de la
Colectividad Asegurada. La Aseguradora devolverá al Contratante la parte de la prima
pagada correspondiente al tiempo que falte para la terminación de la vigencia de la Póliza o
del periodo que cubre la prima pagada, lo que resulte menor.
e. Primas. En caso de alta o de baja de Asegurados, de aumento o disminución de beneficios,
la Aseguradora cobra o devuelve al Contratante, según sea el caso, una prima calculada
proporcionalmente desde la fecha del movimiento hasta el vencimiento del período de
seguro.
f. Pagos Improcedentes. Cualquier pago que la Aseguradora haya realizado indebidamente
a causa de omisión o negligencia en el reporte de movimientos por parte del Contratante,
obliga a éste a reintegrar dicho pago a la Aseguradora.
Terminación del Contrato
La terminación de este contrato celebrado entre la Aseguradora y el Contratante, puede darse
por las siguientes causas:
a. Al cumplirse el plazo que se indica en la Carátula de la Póliza
b. A falta de pago de primas, en términos del artículo 40 de la Ley Sobre el Contrato de
Seguro.
c. El Contratante puede cancelar este Contrato indicándolo por escrito a la Aseguradora,
mencionando la fecha de cancelación y las causas que la originan; esta fecha no puede ser
anterior a la fecha en que la Aseguradora reciba el documento.
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Rehabilitación
En caso de que este contrato hubiera cesado en sus efectos por falta de pago de primas, el
Contratante podrá solicitar rehabilitarlo dentro de los 30 días siguientes al vencimiento del pago
en cuestión, siempre que cumpla con lo siguiente:
a. El Contratante lo solicite por escrito a la Aseguradora.
b. Los Asegurados cumplan con los requisitos de asegurabilidad que la Aseguradora requiera,
respecto a su estado de salud, edad y ocupación.
c. Pagar el importe del ajuste correspondiente al período descubierto, que comprende desde la
fecha de cancelación hasta la fecha de rehabilitación.
d. El Contrato se considerará rehabilitado a partir del día en que la Aseguradora comunique
por escrito al Asegurado haber aceptado la propuesta de rehabilitación correspondiente.
Renovación
La Aseguradora renovará este Contrato, a solicitud del Contratante, en las mismas condiciones
en que fue contratado, siempre que se reúnan los requisitos de contratación establecidos para
tal efecto. En cada renovación se aplica la tarifa de primas y condiciones en vigor a la fecha de
la misma.
Se considera fuera de la cobertura a partir de cualquier renovación, a aquel Asegurado cuya
edad a la fecha de la renovación esté fuera de los límites establecidos para esta póliza.
Edad
Para efectos de este seguro, se considera como edad de los miembros de la colectividad, los
años cumplidos que tenga a la fecha de inicio de vigencia de la póliza o de cualquiera de sus
renovaciones.
La edad declarada por el Asegurado podrá comprobarse fehacientemente, una sola vez, cuando
así lo considere conveniente la Aseguradora.
Una vez efectuada la comprobación, la Aseguradora hace la anotación correspondiente y no
tiene derecho a exigir posteriormente nuevas pruebas de la edad.
Las edades de admisión para cada una de las coberturas son las siguientes:
Coberturas Edad de
Aceptación
Edad de
cancelación
Gastos Funerarios por Accidente 30 días de nacido 11 años cumplidos
Muerte por Accidente 12 años cumplidos 70 años cumplidos
Pérdidas Orgánicas por Accidente 30 días de nacido 70 años cumplidos
Gastos Médicos por Accidente 30 días de nacido 70 años cumplidos
En las coberturas de muerte, para los menores de 12 años se consideran gastos funerarios con
suma asegurada limitada, establecida en la carátula de la póliza.
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Si se descubre que el Asegurado se encontraba fuera de los límites de aceptación por edad al
momento de su ingreso a la Colectividad Asegurada, quedará sin efecto el certificado individual
expedido para ese Asegurado y La Compañía deberá devolver al Contratante el importe de la
prima correspondiente a dicho Asegurado.
Participación de Utilidades
El presente contrato no genera participación de utilidades.
Beneficiarios
El Asegurado tiene derecho a designar o cambiar libremente a sus Beneficiarios en cualquier
tiempo notificándolo por escrito a la Aseguradora para cada una de las coberturas contratadas,
siempre que no exista restricción legal para hacerlo. Para que la designación surta efecto deberá
hacerse por escrito ante la Aseguradora, de lo contrario, ésta pagará sin responsabilidad alguna,
a los últimos beneficiarios de la cobertura respectiva de los cuales haya tenido conocimiento.
El Asegurado podrá renunciar al derecho de revocar la designación de beneficiario, haciendo
una designación irrevocable, siempre que la notificación de esa renuncia se haga por escrito al
Beneficiario y a la Aseguradora y conste en la presente Póliza.
Falta de Designación
El importe del seguro se pagará a la sucesión legal del Asegurado si éste no hubiera designado
beneficiarios, o si todos los designados hubieran fallecido antes o al mismo tiempo que el
Asegurado y no existiera nueva designación. A la muerte de alguno de los beneficiarios, previa o
simultánea con la del Asegurado, su porción aumentará por partes iguales la de los demás.
Interés Moratorio
Si la Aseguradora no obstante haber recibido los documentos e información que le permitan
conocer el fundamento de la reclamación que le haya sido presentada, no cumple con las
obligaciones asumidas en el contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al
acreedor una indemnización por mora de acuerdo con lo establecido en los artículos 71 de la
Ley Sobre el Contrato de Seguro y 135 BIS, de la Ley General de Instituciones y Sociedades
Mutualistas de Seguros, que a la letra dicen:.
“Artículo 71.- El crédito que resulte del contrato de seguro vencerá treinta días después de la
fecha en que la empresa haya recibido los documentos e informaciones que le permitan conocer
el fundamento de
la reclamación.
Será nula la cláusula en que se pacte que el crédito no podrá exigirse sino después de haber
sido reconocido por la empresa o comprobado en juicio.”
“ARTÍCULO 135 Bis.- Si la empresa de seguros no cumple con las obligaciones asumidas en el
contrato de seguro al hacerse exigibles legalmente, deberá pagar al acreedor una indemnización
por mora de acuerdo con lo siguiente:
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I.- Las obligaciones en moneda nacional se denominarán en Unidades de Inversión, al valor de
éstas en la fecha de su exigibilidad legal y su pago se hará en moneda nacional al valor que las
Unidades de Inversión tengan a la fecha en que se efectúe el mismo.
Además, la empresa de seguros pagará un interés moratorio sobre la obligación denominada en
Unidades de Inversión conforme a lo dispuesto en el párrafo anterior, cuya tasa será igual al
resultado de multiplicar por 1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en
Unidades de Inversión de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de
México en el Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que
exista mora;
II.- Cuando la obligación principal se denomine en moneda extranjera, adicionalmente al pago
de esa obligación, la empresa de seguros estará obligada a pagar un interés moratorio que se
calculará aplicando al monto de la propia obligación, el porcentaje que resulte de multiplicar por
1.25 el costo de captación a plazo de pasivos denominados en dólares de los Estados Unidos de
América, de las instituciones de banca múltiple del país, publicado por el Banco de México en el
Diario Oficial de la Federación, correspondiente a cada uno de los meses en que exista mora;
III.- En caso de que no se publiquen las tasas de referencia para el cálculo del interés
moratorio a que aluden las fracciones I y II de este artículo, el mismo se computará
multiplicando por 1.25 la tasa que las sustituya, conforme a las disposiciones aplicables;
IV.- En todos los casos, los intereses moratorios se generarán por día, desde aquél en que se
haga exigible legalmente la obligación principal y hasta el día inmediato anterior a aquél en que
se efectúe el pago. Para su cálculo, las tasas de referencia deberán dividirse entre trescientos
sesenta y cinco y multiplicar el resultado por el número de días correspondientes a los meses en
que persista el incumplimiento;
V.- En caso de reparación o reposición del objeto siniestrado, la indemnización por mora
consistirá en el pago del interés correspondiente a la moneda en que se haya denominado la
obligación principal conforme a las fracciones I y II de este artículo y se calculará sobre el
importe del costo de la reparación o reposición;
VI.- Son irrenunciables los derechos del acreedor a las prestaciones indemnizatorias
establecidas en este artículo. El pacto que pretenda extinguirlos o reducirlos no surtirá efecto
legal alguno. Estos derechos surgirán por el solo transcurso del plazo establecido por la Ley para
la exigibilidad de la obligación principal, aunque ésta no sea líquida en ese momento.
Una vez fijado el monto de la obligación principal conforme a lo pactado por las partes o en la
resolución definitiva dictada en juicio ante el juez o árbitro, las prestaciones indemizatorias
establecidas en este artículo deberán ser cubiertas por la empresa de seguros sobre el monto de
la obligación principal así determinado;
VII.- Si en el juicio respectivo resulta procedente la reclamación, aun cuando no se hubiere
demandado el pago de las prestaciones indemnizatorias establecidas en este artículo, el juez o
árbitro además de la obligación principal, deberá condenar al deudor a que también cubra esas
prestaciones conforme a las fracciones precedentes, y
VIII.- Si la empresa de seguros, dentro de los plazos y términos legales, no cumple con las
obligaciones asumidas en el contrato de seguro, la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas le
impondrá una multa de mil a diez mil días de salario, y en caso de reincidencia se le revocará la
autorización correspondiente.”
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Competencia
En caso de controversia, el reclamante podrá hacer valer sus derechos ante la Unidad
Especializada de Atención de Consultas y Reclamaciones de la propia Aseguradora o en la
Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros
(CONDUSEF) dentro del término de dos años contados a partir de que se presente el hecho que
les dio origen, o en su caso, a partir de la negativa de la Institución Financiera a satisfacer las
pretensiones del Usuario.
De no someterse las partes al arbitraje de la CONDUSEF, o de quien ésta proponga, se dejarán
a salvo los derechos del reclamante para que los haga valer ante el juez del domicilio de dichas
delegaciones. En todo caso, queda a elección del reclamante acudir ante las referidas instancias
o directamente ante el citado juez.
Identificación del Cliente
Conforme a las Disposiciones de Carácter General a que se refiere el Artículo 140 de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, el Contratante deberá
proporcionar a la Aseguradora todos los datos y documentos a que dichas disposiciones se
refieren, en los momentos en ella establecidos; así mismo el Contratante del Seguro, asume en
este acto la obligación de conservar, actualizar y custodiar cada uno de los expedientes de
identificación de los Clientes y/o Asegurados que formen parte de la colectividad de que se
trate, a disposición de la Aseguradora y de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, cuando
se les requiera.
Derecho del Contratante a conocer la comisión que corresponda al Intermediario o
Persona Moral
Durante la vigencia de la Póliza, el Contratante podrá solicitar por escrito a la Aseguradora le
informe el porcentaje de la prima que, por concepto de comisión o compensación directa,
corresponda al intermediario o persona moral por su intervención en la celebración de este
Contrato. La Aseguradora proporcionará dicha información por escrito o por medios electrónicos,
en un plazo que no excederá de diez días hábiles posteriores a la fecha de recepción de la
solicitud.
Prescripción
Todas las acciones que deriven de este contrato de seguro prescribirán en cinco años para la
cobertura de fallecimiento y dos años en los demás casos. Los plazos se contarán en los
términos del Artículo 81 de la Ley Sobre el Contrato de Seguro, desde la fecha del
acontecimiento que les dio origen, salvo los casos de excepción consignados en el Artículo 82 de
la misma Ley.
La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el
nombramiento de perito con motivo de la realización de un siniestro o por la iniciación del
procedimiento señalado en la Ley de Protección y Defensa al Usuario de Servicios Financieros;
así como por la presentación de la reclamación ante la Unidad Especializada de la Aseguradora,
de acuerdo al Artículo 50 Bis de la misma Ley.
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Pago de Reclamaciones
Cualquier accidente que pueda ser motivo de indemnización debe ser notificado a la
Aseguradora dentro de los 5 días siguientes a su realización o manifestación, salvo caso fortuito
o fuerza mayor.
En caso de falta de este aviso, la Aseguradora está facultada a limitar el monto de los gastos al
nivel que les hubiera correspondido de haber recibido oportunamente la notificación.
Además de las formas de declaración que la Aseguradora proporcione al reclamante, éste tiene
la obligación de presentar a la Aseguradora, todas las pruebas de las pérdidas sufridas o de los
gastos incurridos de los cuales derive alguna obligación para ella: comprobantes, notas,
facturas, recetas, etc.
La Aseguradora se reserva el derecho de realizar las acciones que considere necesarias para la
comprobación de los hechos y gastos de los que se derive la reclamación. La obstaculización por
parte del Contratante, del Asegurado o de los beneficiarios, para que se lleve a cabo esa
comprobación, libera a la Aseguradora de cualquier obligación.
Cualquier prima vencida y no pagada es deducida de la indemnización que proceda.
La Aseguradora paga al Asegurado, o a sus beneficiarios, la indemnización que proceda dentro
de los 5 días hábiles siguientes a la fecha en que reciba las pruebas que fundamenten la
procedencia de la reclamación.
Liquidación
La Aseguradora liquidará cualquier monto pagadero en una sola exhibición mediante cheque
nominativo para abono en cuenta del beneficiario o mediante transferencia electrónica a la
cuenta bancaria que el asegurado y/o beneficiario le proporcione por escrito.
En el caso de la cobertura de pago de gastos médicos por accidente, la Aseguradora previo
acuerdo con el Asegurado o su representante en caso de que el Asegurado sea menor de edad,
podrá pagar directamente al prestador de servicios médicos, previa presentación de la factura
correspondiente. La Aseguradora sólo pagará los honorarios de médicos y de enfermeras
titulados y legalmente autorizados para el ejercicio de su profesión, siempre y cuando hayan
participado activa y directamente en la curación o recuperación del Asegurado. De igual manera,
la Aseguradora sólo pagará los gastos de internación en sanatorios, hospitales o clínicas
debidamente autorizados, así como las facturas por medicamentos, análisis de laboratorio y
gabinete, etc. prescritos por el médico tratante, con todos los requisitos fiscales
correspondientes.
La Aseguradora no reembolsara al reclamante ningún pago, gasto o donativo que haya
efectuado a establecimientos de caridad, beneficencia o asistencia social o a cualesquiera otros
semejantes en donde no se exija remuneración.
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III. COBERTURAS
III.1 Coberturas Básicas
Muerte por Accidente
La Aseguradora paga al beneficiario o beneficiarios designados, la suma asegurada contratada
para esta cobertura, si el Asegurado fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto
ocurrido durante la vigencia de la póliza, siempre y cuando la muerte ocurra dentro de los 90
días siguientes a la fecha del accidente y el certificado individual correspondiente se encuentre
en vigor a la fecha del siniestro. La edad mínima de aceptación para esta cobertura es 12 años.
Gastos Funerarios por Accidente
La Aseguradora paga al asegurado titular, la suma asegurada contratada para esta cobertura, si
el asegurado menor de 12 años fallece a consecuencia directa de un accidente cubierto ocurrido
durante la vigencia de la póliza, siempre y cuando la muerte ocurra dentro de los 90 días
siguientes a la fecha del accidente y el certificado individual correspondiente se encuentre en
vigor a la fecha del siniestro. La edad de aceptación para esta cobertura es de 30 días de
nacidos a 11 años de edad cumplidos.
Pérdidas Orgánicas Escala A o Escala B por Accidente
El contratante tendrá la opción de elegir entre la Escala A o la Escala B, lo cual se hará constar
en la carátula de la póliza
a) Escala A.
La Aseguradora paga al Asegurado el porcentaje que corresponda de la suma asegurada
contratada para esta cobertura, si sufre cualquiera de las pérdidas orgánicas indicadas, a
consecuencia directa de un accidente, siempre y cuando las pérdidas orgánicas ocurran dentro
de los 90 días siguientes a la fecha del accidente y el certificado individual correspondiente se
encuentre en vigor a la fecha del siniestro.
La indemnización que se otorga por las pérdidas orgánicas, es la que resulta de aplicar el
porcentaje indicado como indemnización a la suma asegurada contratada, de acuerdo con la
siguiente tabla:
Escala A
Pérdida Indemnización
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100 %
Una mano y un pie 100 %
Una mano y la vista de un ojo 100 %
Un pie y la vista de un ojo 100 %
Una mano o un pie 50 %
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La vista de un ojo 30 %
El pulgar de cualquier mano 15 %
El índice de cualquier mano 10 %
Cualquiera de los dedos medio, anular o meñique 5 %
Para los efectos de esta cobertura, se entiende por pérdida:
i. De un pie, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba
de ella.
ii. De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba
de ella.
iii. De un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.
En ningún caso, la suma asegurada pagada por varias pérdidas orgánicas puede ser mayor al
100 % de la suma asegurada contratada.
b) Escala B
La Aseguradora paga al Asegurado el porcentaje que corresponda de la suma asegurada
contratada para esta cobertura, si sufre cualquiera de las pérdidas orgánicas indicadas, a
consecuencia directa de un accidente, siempre y cuando las pérdidas orgánicas ocurran dentro
de los 90 días siguientes a la fecha del accidente y el certificado individual correspondiente se
encuentre en vigor a la fecha del siniestro.
La indemnización que se otorga por las pérdidas orgánicas, es la que resulta de aplicar el
porcentaje indicado como indemnización a la suma asegurada contratada, de acuerdo con la
siguiente tabla:
Escala B
Pérdidas Orgánicas Indemnización
Ambas manos, ambos pies o la vista de ambos ojos 100 %
Una mano y un pie 100 %
Una mano y la vista de un ojo 100 %
Un pie y la vista de un ojo 100 %
Una mano o un pie 50 %
La vista de un ojo 30 %
Tres dedos comprendiendo el pulgar y el índice de una mano 30 %
Amputación parcial de un pie, comprendiendo todos los
dedos
30 %
Tres dedos que no sean el pulgar o el índice de una mano 25 %
El pulgar y otro dedo que no sea el índice de una mano 25 %
Sordera completa e irreversible de ambos oídos 25 %
El índice y otro dedo que no sea el pulgar de una mano 20 %
El pulgar de cualquier mano 15 %
Acortamiento de un miembro inferior en por lo menos 5 cm. 15 %
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El índice de cualquier mano 10 %
Cualquiera de los dedos medio, anular y meñique 5 %
Para los efectos de esta cobertura, se entiende por pérdida:
i. De un pie, su anquilosis o separación a nivel de la articulación carpo-metacarpiana o arriba
de ella.
ii. De una mano, su anquilosis o separación a nivel de la articulación tibio-tarsiana o arriba
de ella.
iii. De un ojo, la pérdida completa e irreparable de la función de la vista de ese ojo.
En ningún caso, la suma asegurada pagada por varias pérdidas orgánicas puede ser mayor al
100 % de la suma asegurada contratada.
Gastos Médicos por Accidente
Ampara el riesgo de someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado
o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas, como consecuencia directa de
un accidente durante la vigencia de la cobertura.
Se entiende por accidente aquel acontecimiento proveniente de una causa externa, súbita,
fortuita y violenta, que produce someterse a tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser
hospitalizado o hacer uso de servicios de enfermera, ambulancia o medicinas. No se considera
accidente el tratamiento médico o intervención quirúrgica, la hospitalización o el uso de servicios
de enfermera, ambulancia o medicinas, provocados intencionalmente por el propio Asegurado.
La Aseguradora pagará previa comprobación y una vez superado el deducible establecido en su
caso, el costo de las mencionadas asistencias hasta por la suma asegurada de esta cobertura,
siempre que dichas asistencias inicien dentro de los 10 días siguientes a la fecha de haber
ocurrido el accidente y durante un periodo máximo de 365 días contados a partir de la fecha en
que se erogue el primer gasto, sin que en ningún caso se exceda la suma asegurada de esta
cobertura o hasta agotar la suma asegurada, lo que ocurra primero. Si el Asegurado no requiere
de tratamiento médico o intervención quirúrgica, ser hospitalizado o hacer uso de servicios de
enfermera, ambulancia o medicinas, como consecuencia de un accidente ocurrido durante la
vigencia de esta cobertura, ésta concluye sin obligación alguna para la Aseguradora.
III.2 EXCLUSIONES
El contrato de seguro no cubre lo siguiente:
a) Lesiones sufridas en servicio militar o naval, actos de guerra, rebelión,
insurrección o revolución.
b) Lesiones a consecuencia de que el Asegurado participe directa e
intencionalmente en actos delictivos, motines, tumultos o manifestaciones
populares, o riña siempre y cuando el Asegurado sea el provocador.
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c) Cualquier forma de navegación submarina.
d) Enfermedades o deficiencias mentales, trastornos de la personalidad, aún
las que resulten, mediata o inmediatamente de las lesiones amparadas.
e) Enfermedades, padecimientos, intervenciones quirúrgicas o cualquier
complicación derivada que pueda surgir del tratamiento médico o quirúrgico
de las lesiones expresamente excluidas en este contrato, o por accidentes
ocurridos fuera de la vigencia de la póliza.
f) Lesiones o accidentes que se produzcan como consecuencia directa de
enfermedades o padecimientos preexistentes, entendiéndose por
preexistente como aquellos padecimientos que hayan sido diagnosticados por
un médico antes del inicio de vigencia de la póliza.
g) Lesiones por infección, envenenamientos de cualquier naturaleza e
inhalaciones de gas de cualquier clase, excepto cuando se demuestre que
fueron a consecuencia de un accidente cubierto.
h) Aborto o partos prematuros, cualquiera que sea la causa.
i) Suicidio o intentos de suicidio o lesiones autoinfligidas, cualesquiera que
sean las causas o circunstancias que lo provoquen.
j) Accidentes que sufra el Asegurado encontrándose bajo el efecto del
alcohol, drogas excepto si fueron prescritas por un médico, o enervantes que
le causen perturbación mental o pérdida del conocimiento.
k) Lesiones producidas por explosiones nucleares o radioactivas, o por
contaminación radioactiva.
l) Gastos realizados por acompañantes del Asegurado o sus dependientes
durante el internamiento de éste en sanatorio u hospital.
Salvo pacto en contrario, Accidentes que se originen por participar en
actividades como:
m) Piloto, tripulante o mecánico en vuelo de una línea aérea, o a bordo de
cualquier avión fuera de las líneas comerciales autorizadas para la
transportación regular de pasajeros.
n) Pruebas o contiendas de velocidad, resistencia o seguridad en vehículos de
cualquier tipo.
o) Conducción de motocicletas o vehículos de motor similares, ya sea como
piloto o acompañante.
p) Práctica profesional de cualquier deporte.
q) Paracaidismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia, vuelo en
delta, box, lucha libre, lucha grecorromana o cualquier forma de arte marcial,
rafting, rappel, jetsky.
La documentación contractual y la nota técnica que integran este producto, están registrados ante la Comisión
Nacional De Seguros Y Fianzas, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 36, 36-A, 36-B y 36-D de la Ley
General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros, bajo el registro número CNSF-S0120-0023-2013 de
fecha 17/01/2013.
| Lu-Vi 10:00 a 17:00 | Oficina |
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